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Como conversamos com nosso cliente sobre o controle dos impulsos?

Em função da pandemia mundial de covid-19 estamos em um momento muito peculiar na nossa sociedade. Boa parte da população preenche hoje critérios para transtorno de adaptação. Muitos fatores estressores externos e internos surgem e se mantém em função de diversas condições de mudança necessárias e, por vezes, forçada. Além disso, há um contato com informações excessivas, na maior parte das vezes não bem selecionadas e não confiáveis, e a expressão de forma inadequada de opiniões diversas, que geram conflitos interpessoais mais constantes.



Com o nível de estresse muito elevado, a hipersensibilidade emotiva e o aumento da irritabilidade são notados com maior frequência. Clientes que apresentam maior vulnerabilidade para ativar comportamentos impulsivos ativam mais a esquiva emocional. Buscam um prazer momentâneo para “se sedar” ou evitar desconfortos. Um retrato disto são dados da indústria e do comércio que apontam que as vendas de bebidas alcoólicas nos supermercados triplicaram durante a pandemia.


Afinal, o que é inibição ou controle inibitório?


A inibição ou o controle inibitório é a habilidade para inibir (ou controlar) respostas impulsivas, emitindo respostas menos reativas/automáticas e menos disfuncionais, a partir do bom uso da atenção e do raciocínio lógico. Esta habilidade cognitiva é uma de nossas funções executivas. Ter bom controle inibitório contribui para se antecipar, planejar e atingir objetivos. O controle inibitório pode impedir condutas e reações automáticas inadequadas. É possível a escolha por uma ação “melhor”, considerada mais adequada para a situação.


Vamos considerar, por exemplo, que estamos atendendo um cliente que apresenta muita dificuldade para controlar a expressão da raiva. Se este sujeito, com frequência - diante de adversidades, pessoas e contextos diversos - apresenta uma reação emocional e comportamental “explosiva”, isso possivelmente indica um quadro de transtorno explosivo. Entretanto, se este sujeito tem reações explosivas com a esposa e com o filho, pratica abuso emocional e físico, mas diante de outras figuras de autoridade ou com mais força física (cenários nos quais claramente pode vir a ser punido) demonstra controle da expressão da raiva, é preciso investigar as crenças e valores do mesmo. Fiquemos atentos a alguns clientes podem selecionar momentos para se permitir o menor controle dos impulsos.


Interessante também destacar que clientes mais impulsivos muitas vezes não revelam nas primeiras sessões seus problemas com controle dos impulsos. A maior parte destes buscam terapia trazendo outras queixas de início. Comum até usarem palavras no diminutivo para abrandar o contato com o sentimento de vergonha e uma possível recriminação: “vou dar uma saidinha”, “tomei umas cervejinhas”, “tava precisando comer um docinho”; até mesmo o termo “foi só uma aglomeraçãozinha” eu ouvi ao longo deste ano de pandemia. Passa a ser algo preocupante quando os atos impulsivos são frequentes e geram significativos danos para pessoa e/ou para outros com quem se convive.


Clientes que sofrem com problemas de controle dos impulsos podem chegar na fase de pré-contemplação. Um estágio no qual não se entende que tem um problema e que é, ao menos em parte, responsável pelo mesmo. Nesta fase não há intenção de mudança, nem mesmo uma crítica a respeito comportamento/problema.

Caso o profissional não consiga abordar de forma adequada este tema, o cliente pode ativar resistência, prejudicar a construção do vínculo terapêutico e até mesmo abandonar o tratamento. Como terapeuta é preciso ativar de forma precisa os modos acompanhamento, orientação ou direcionamento nos momentos e contextos adequados. Neste caminho, é recomendável que o profissional entenda e consiga utilizar a entrevista motivacional, que é um estilo de aconselhamento para abordar a ambivalência em um processo de mudança.


Profissionais não bem treinados para oferecer um tratamento mais eficaz, assim como algumas pessoas próximas ao sujeito, podem recriminar em excesso e dizer que o problema é mantido por haver “falta de força de vontade”. Por isso ressalto a importância de avaliar, favorecer o autoconhecimento, a automonitoria, a aplicação de estratégias adequadas e conduzir bem o processo de prevenção de recaídas. Sabemos que há muitas estratégias comportamentais com comprovação de eficácia para favorecer a regulação do controle inibitório, e é interessante pontuar que Aaron Beck concorda com o pensamento Kantiano de que saúde mental está diretamente atrelada ao controle dos impulsos.


Bem, a avaliação bem feita é essencial e, na maior parte dos casos, será necessário um tratamento interdisciplinar. Uma avaliação psiquiátrica, por exemplo, pode definir a necessidade ou não de uso de um medicamento para ajudar a estabilizar o humor ou para reduzir um estado de excitação excessiva. Ademais, em alguns casos, uma avaliação neuropsicológica também pode ser muito necessária.


Após fazer a conceitualização do caso é possível compartilhar com o cliente detalhes sobre a origem e como se dá a manutenção do comportamento impulsivo: quando e como começou; possíveis gatilhos; como ocorre o condicionamento operante; frequência, duração e intensidade; possíveis crenças e distorções cognitivas. A depender da comportamento impulsivo, há planilhas que podem ser alimentadas com informações e ajudar no automitoramento e autoconhecimento. Atualmente há instrumentos, escalas e questionários, específicos para ajudar a identificar e avaliar a presença de alterações ou déficits no controle inibitório.


Em casos mais graves de falha do controle inibitório, a pessoa pode preencher critérios diagnósticos para um transtorno do controle dos impulsos (TCI). TCI envolve uma série de comportamentos relacionados ao desejo excessivo e ações impulsivas para se tentar satisfazer de forma imediata, não levando em consideração possíveis danos que estes comportamentos podem causar. Ações impulsivas frequentes, inadequadas e disfuncionais geram prejuízos em diversas áreas da vida do sujeito.

Os transtornos relacionados ao uso/abuso de substâncias são os mais frequentes e mais estudados em saúde mental. Os transtornos aditivos geram graves danos ao sujeito e na sociedade de um modo geral. Neste caso pode haver inclusive uma via de mão dupla, porque o abuso de álcool e algumas outras drogas podem agravar a falta de controle dos impulsos com o passar do tempo. Entretanto, há outros TCI; citando apenas os mais comuns: transtorno explosivo intermitente, cleptomania, dependência tecnológica (ou nomofobia), dependência de games e dependência de sexo.

Com o avanço das tecnologias, hoje é possível entender melhor como se apresenta o funcionamento cerebral de pessoas que apresentam menor controle inibitório. Um interessante estudo comparou pessoas que apresentam transtorno de personalidade borderline com sujeitos que preenchem critérios para transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Ambos transtornos são muito caracterizados pela presença de comportamentos impulsivos. Achados recentes de estudos de neurociência comportamental e cognitiva sugerem componentes do controle de impulsos em diferentes domínios funcionais, como: atenção seletiva, seleção de resposta, controle motivacional e inibição comportamental. O córtex pré-frontal com suas sub-regiões é a estrutura central na execução dessas funções de controle de impulso. Pacientes com transtorno borderline apresentam disfunções pré-frontais em relação a componentes de controle de impulso nas regiões dorsomedial e dorsolateral. Entretanto, pessoas com TDAH apresentam atividade alterada principalmente nas regiões pré-frontal ventrolaterais e mediais.


Falando ainda sobre o TDAH, ao tratar um cliente com este diagnóstico, sugiro que conheçam o modelo de auto-regulação comportamental. Neste modelo o Dr. Russell Barkley propõe que o controle inibitório seja a base do funcionamento adequado do resto das funções executivas. O controle inibitório é necessário para alteração, controle da impulsividade (ou das interferências), memória operacional, regulação emocional etc. Uma inibição baixa é um dos maiores problemas no TDAH.


Foco de debate de muitos pensadores, um conflito que todos seres humanos irão vivenciar em algum momento da vida: desejo x vontade. O controle inibitório regula este conflito. Muitos no senso comum, equivocadamente, entendem os dois como sinônimos, mas não são. Desejo é instintivamente ativado (sistema límbico mais ativado) e pode gerar um impulso para tentarmos satisfazê-lo. Vontade é uma decisão deliberada, planejada (lobo frontal e giro do cíngulo mais ativado). Podemos cuidar para que haja mais raciocínio lógico - pesar prós e contras; mais visão - imaginar-se em um outro lugar no futuro para motivar o comportamento pela consequência de um reforço positivo em médio prazo; e também compromisso - “just do it” - assumir um acordo em cumprir o combinado em função de nossos propósitos e valores, que desejavelmente precisam priorizar o nosso bem-estar e de quem convive conosco.

É muito óbvio que quando pessoas fazem o que querem, quando querem, sempre que querem, a qualquer custo, o custo costuma ser muito alto. Pessoas, quando impulsivas, são menos empáticas. Costumam conjugar mais frequentemente os verbos na primeira pessoa do singular. Entenda que haverá momentos nos quais será ótimo se entregar e viver de forma intensa a realização de um desejo, e isso não será disfuncional. Entretanto, haverá outros contextos nos quais será necessário conter o impulso gerado pelo desejo ativado, porque a ação que busca o prazer momentâneo impedirá ganhos em médio/longo prazo e irá causar danos a si ou aos outros envolvidos.

Alguns sujeitos pensam ser livres e, por isso, avaliam que podem se entregar a maior parte do tempo à busca de um prazer imediato ou alívio do próprio desconforto. Pelo contrário, quando são muito impulsivos, os sujeitos são “escravos das circunstâncias”. Quando se deparam com aqueles estímulos presentes na situação, ativam o comportamento de forma automática e disfuncional. Assim, são os gatilhos quem ativam seus comportamentos de uma forma reativa, não havendo neste caso uma escolha voluntária (mais livre) pelo que irão ou não fazer.


Texto elaborado por: Dr. Rafael Thomaz Psicólogo clínico, professor e pesquisador


 

Referências:

  • Hodgins, D; Peden, N. (2008). Tratamento cognitivo-comportamental para transtornos do controle de impulsos. Rev. Bras. Psiquiatr, 30(1) : 31-40.

  • Sebastian, A. et al. (2014). Frontal dysfunctions of impulse control – a systematic review in borderline personality disorder and attention-deficit/hyperactivity disorder. Frontiers in human neuroscience, 8: 1-17.

  • Barkley, R. (2011). Vencendo o TDAH adulto. Porto Alegre: Artmed.

  • Rollnick, S.; Miller, W.; Butler, C. (2008). Entrevista motivacional no cuidado da saúde: ajudando pacientes a mudar o comportamento. Porto Alegre: Artmed.



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