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É comum, especialmente para os terapeutas recém formados, haver dificuldade para fazer o diagnóstico diferencial entre o transtorno bipolar e o transtorno de personalidade borderline: “Meu cliente preenche critérios diagnósticos para um, pra outro, ou para ambos os quadros?”.
Isso acontece porque em ambos transtornos o sujeito está mais propício a apresentar variações intensas e desproporcionais de humor. Nessas duas condições os sujeitos costumam apresentar sinais mais evidentes da psicopatologia na adolescência ou início da vida adulta, podendo apresentar características desde a infância. Nos dois casos o tratamento farmacológico mais indicado é o estabilizador de humor. Diante dos dois transtornos é preciso haver um cuidado maior em investigar de tentativas de suicídio anteriores e possíveis ideações suicidas no presente.
Então qual é a diferença?
O transtorno bipolar está categorizado nos critérios diagnósticos internacionais como um transtorno de humor. É possível a variação de humor para depressão, hipomania/mania ou episódio misto. Entretanto, o indivíduo também pode ficar um período de tempo em eutimia, que seria um estado de humor mais equilibrado, em especial se estiver em tratamento adequado.
O transtorno borderline, por sua vez, está listado como um transtornos de personalidade. Sujeitos com transtorno bipolar, quando em eutimia, não necessariamente apresentarão características da personalidade muito disfuncionais como acontece com os pacientes borderlines.
As variações de humor dos clientes com transtorno bipolar são mais sujeitas a acontecer diante de fatores estressores mais fáceis de identificação, mas também podem acontecer sem estes estarem presentes. Além disso, é mais comum haver fases melhor demarcadas e variações de humor que se sustentam por mais tempo.
O humor do cliente com transtorno borderline parece ser mais reativo, especialmente diante de situações problemáticas que envolvem relações interpessoais. Para quem convive com um cliente que apresenta esta psicopatologia é comum o relato de que estar parece ser uma pessoa constantemente instável, imprevisível. As intensas alterações no humor (disforia, irritabilidade, ansiedade) costumam durar apenas algumas horas. Outra registro importante é que os clientes com personalidade borderline se queixam com muito mais frequência da sensação de vazio constante.
Questionários que avaliam crenças e esquemas desadaptativos costumam apresentar resultados piores em sujeitos com transtorno borderline. Clientes com transtorno de personalidade costumam apresentar crenças irracionais mais rígidas. É comum externalizarem com muito mais frequência pensamentos com expressões mais absolutistas, do tipo: nunca, sempre, toda vez. Além disso, no questionamento socrático dos pensamentos automáticos é mais comum aparecerem frases contendo advérbios de negação (não, nada, nunca) e conjunções adversativas (mas, porém). O locus de controle externo dos sujeitos com transtorno de personalidade é um grande desafio no tratamento psicoterápico, gera resistência e uma maior desistência dos tratamentos.
Em clientes com transtorno bipolar, ideações paranóides são mais comuns de aparecer quando os mesmos estão em episódios de mania, hipomania ou misto. No transtorno bipolar do tipo I os clientes podem apresentar sintomas psicóticos na fase de mania, a tal ponto de precisarem até mesmo de internação psiquiátrica. Em depressão ou eutimia esses sintomas não costumam aparecer.
Clientes com transtorno borderline mais costumeiramente expressam ideias de que podem estar sendo traídos, enganados, manipulados. E em relações amorosas é mais comum demonstrarem um ciúme patológico. Outra questão importante de se observar é que estes apresentam mais problemas com a autoimagem. Podem inclusive mudar de forma abrupta objetivos, valores, opiniões, carreira ou amigos. A alternância entre valorização e desvalorização é uma queixa comum de quem convive com alguém que tem transtorno borderline.
Sujeitos com transtorno bipolar podem apresentar prejuízos no controle dos impulsos, notado em compras, jogos, sexo em excesso. Podem fazer coisas imprudentes como dirigir perigosamente ou pedir demissão de um emprego sem ter um bom motivo ou outra oportunidade em vista. Entretanto, esses atos impulsivos costumam acontecer nos quadros de mania/hipomania; e costumam ser bem controlados diante do uso adequado, em dose e regularidade, do estabilizador de humor.
Quando clientes com transtorno borderline apresentam uma compulsão, esta não parece ter uma fase demarcada pra se manifestar. Um outro exemplo da dificuldade para controlar os impulsos em clientes com transtorno borderline é a presença de comportamento de automutilação. O ato de se cortar não é tão frequente quando o sujeito preenche somente o diagnóstico de bipolaridade.
Pacientes com transtorno bipolar não necessariamente irão demonstrar problemas com a empatia. É possível até mesmo que sejam pessoas muito compassivas em suas relações.
Pacientes com transtorno de personalidade borderline demonstram maior dificuldade para serem empáticos. Nas relações, focam mais em si, parecem querer a qualquer custo buscar a própria satisfação ou o alívio do próprio desconforto. Até podem demonstrar empatia e cuidar de uma pessoa, por exemplo, mas fazem se acharem que essa outra pessoa estará disponível para eles sempre que necessário.
Importante ressaltar que nas relações interpessoais é que conseguimos ver de forma mais marcante a diferença entre os transtornos. No quesito assertividade, clientes com transtorno bipolar tendem a ser mais passivos-agressivos quando estão em estado de humor alterado. Em eutimia podem mais frequentemente ser assertivos.
Já pacientes com transtorno borderline, suas relações, alternam papéis de vítima e agressor. Costumam expressar a raiva de forma mais intensa, frequente e inadequada, especialmente quando entendem que estão sendo rejeitados ou negligenciados. A hipersensibilidade ao abandono é muito comum nestes sujeitos. Eles apresentam com maior frequência experiências na primeira infância de desconexão, rejeição e/ou abuso (físico, emocional e/ou sexual).
Continue estudando as características mais comuns dos sujeitos com estes transtornos, faça a avaliação sem pressa e com muito cuidado. Se for preciso, use instrumentos de avaliação e inclua um outro profissional de saúde na equipe para dividir sua impressões e reduzir a probabilidade de haver erro de diagnóstico. Na fase de psicoeducação, passar para o cliente textos, livros, vídeos e filmes que abordem características de sua hipótese diagnóstica pode favorecer para coletar mais informações e confirmar se o sujeito se identifica com os critérios apontados.
Texto elaborado por: Dr. Rafael Thomaz. Psicólogo clínico, professor e pesquisador.
Referências:
Linehan, M. (2019). Terapia Cognitivo-Comportamental para Transtorno da Personalidade Borderline. Porto Alegre: Artmed.
Basco, M. (2009). Vencendo o Transtorno Bipolar com a Terapia Cognitivo-Comportamental: Tratamentos que Funcionam. Porto Alegre: Artmed.
APA. (2013). Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 5.ª edição - DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Pres.
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